IARC: Ежегодно 1,3 миллиона человек умирают от онкологии из-за курения. С чем это связано и как остановить эпидемию смертности от онкологии в России, «НИ» рассказал доктор медицинских наук, онколог, ой РГСУ Максим Рыков. Критерием результативности борьбы с новообразованиями является снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. Наибольшее количество случаев и смертей от рака отмечено при опухоли молочной железы. По сведениям издания, в результате предполагается добиться снижения смертности от рака за счет введения в практику стандартных протоколов лечения.
В РФ смертность от рака снизилась почти на 6% за последние 6 лет - Мурашко
Причиной сокращения смертности стало увеличение числа обследованных онкобольных на 18,1% за год. Министр здравоохранения Михаил Мурашко сообщил в пятницу, что за период пандемии в России на 6% снизились показатели смертности от злокачественных новообразований. В British Medical Journal опубликованы результаты исследования, где авторы оценили динамику риска смерти от рака груди в Великобритании. В России смертность от онкологических заболеваний снизилась более чем на 7,5 процента.
От каких видов рака умирают чаще всего и как снизить риски заболевания
Так, смертность от рака молочной железы, по отчётам, в США снизилась с 50 до 3%, смертность от лейкоза и меланомы — со 100 до 18%. По итогам прошлого года в России выросли показатели выявления и смертности от онкологических заболеваний. Смертность от онкологии может вырасти на треть. Такое заявил "Известиям" директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ННПЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачёва, профессор Алексей Масчан. Мужчины тоже могут заболеть — смертность от рака молочной железы у мужчин выше, чем у женщин. Министр здравоохранения России Михаил Мурашко заявил, что смертность от рака и болезней системы кровообращения достигла минимальных значений в стране. И статистика говорит, что заболеваемость раком молочной железы растет, но есть и тенденция к снижению смертности от болезни в последние десятилетия.
Онкологические заболевания статистика 2023
Он также отмечает, что по сравнению с Европой количество случаев рака в России ниже, однако в случае рака шейки матки - наоборот, мы находимся в лидерах. Чтобы снизить смертность от рака, у России есть несколько мер. Однако, несмотря на это, прививка против вируса папилломы человека, являющегося причиной рака шейки матки, в России необязательна, что ведет к увеличению случаев этого вида рака.
Так, в Самаре зафиксировали тревожную ситуацию с качеством атмосферного воздуха.
В частности, в Зубчаниновке нашли опасный газ. Самую оперативную информацию о жизни Самары и области мы публикуем в нашем телеграм-канале 63. А в чат-боте вы можете предложить свои новости, истории, фотографии и видео.
Связь между избыточным весом и раком молочной железы показана почти в 100 эпидемиологических исследованиях. Низкая физическая активность. Ультрафиолетовое излучение или длительное пребывание на солнце могут «наградить» меланомой. Вирусы и бактерии: вирус папилломы человека, вирус Эпштейна — Барр, вирусы гепатита В и С, вирус герпеса 8-го типа. Заболеваемость по регионам Еще одна загадка для ученых: заболеваемость раком в регионах.
Уже несколько лет Севастополь на юге и Зауралье в географическом центре страны держат пальму первенства по смертности от рака 280 и 277 случаев на 100 тысяч жителей , при этом в находящихся рядом с ними Ингушетии всего 50 случаев, а в Тюменской области 125. Медики считают, что выявляют рак в России чаще всего в крупных и промышленных городах. Как вовремя выявить болезнь Чаще всего заболевание возникает из-за несвоевременного обращения к врачам и бессимптомного течения болезни на ранних стадиях.
Негативно влияют вредные привычки, такие как прием алкоголя и курение. Раку предшествует ВПЧ и гепатит. До сих пор основной причиной смертности от онкологии является слишком позднее обращение к медикам, когда уже невозможно помочь. Как ни странно, но рак наносит большой урон экономике. Потери из-за него в год составляют практически 2 триллиона долларов. Врачи подразумевают под термином рак совокупность болезней человека.
Обусловлены опухоли разрастанием «плохих» клеток, которые распространяются по всему организму, из-за чего и наступает смерть. Какая в России сейчас смертность от онкологии Ситуация сложная с онкологией в РФ. На 2018 год было зарегистрировано около 315 тысяч случаев этой болезни. За сутки в тот же год умирало примерно 860 человек.
Онкологические заболевания статистика 2023
Их можно предупредить, но теперь необходимо, чтобы эти кампании адекватно проводились в жизнь при надлежащем мониторинге, что потребует значительно больше политической воли и стойкости к влиянию соответствующих отраслей, чем мы наблюдаем в настоящее время», — заявил доктор Госс. Бурные изменения Несмотря на то, что в период с 1995 г. Таким образом, личные расходы пациентов увеличились. Российская система здравоохранения продолжает испытывать проблемы, обусловленные бурной экономической и политической обстановкой и растущим бременем неконтагиозных заболеваний, которые в настоящее время являются наиболее распространенной в стране причиной смерти, болезни и инвалидности. В 2012 году в России был зарегистрирован 525931 новый случай заболевания раком 240938 у мужчин и 284993 у женщин. Наиболее распространенными формами злокачественных заболеваний в России у мужчин были рак легких 51,4 на 100 000 , рак простаты 30,1 на 100 000 и колоректальный рак 30,0 на 100 000.
Самой распространенной формой рака у российских женщин является рак молочной железы. Ежегодная частота новых случаев заболевания значительно ниже, чем в Соединенных Штатах 45,6 против 92,9 на 100 000 , но смертность выше 17,2 против 14,9 на 100 000. Второй по распространенности формой рака у женщин является рак прямой кишки, далее следуют эндометриальный рак и рак шейки матки. Совершенствование системы и увеличение финансирования могли бы способствовать усилению контроля раковых заболеваний в России. Необходимо также увеличить инвестиции в инфраструктуру здравоохранения и оказание онкологических лечебно-профилактических услуг, а также «обеспечить справедливое распределение финансовых средств, особенно в отношении малых коренных народов, а также тех слоев населения, которые ущемлены в связи с социально-экономическими и географическими факторами».
Колоссальная распространенность табакокурения и потребления алкоголя Хотя увеличение объема инвестиций в здравоохранение помогло бы решить многие из проблем, осложняющих оказание онкологической помощи, необходимо также рассмотреть меры профилактики рака, — говорят авторы. Влияние рака и других заболеваний, связанных с образом жизни, которому присущи поддающиеся коррекции факторы риска, такие как курение и злоупотребление алкоголем, огромно. Не удивительно, что рак легких занимает первое место среди онкологических заболеваний, а также среди причин смерти, связанной с онкологическими заболеваниями у мужчин. Кроме того, общая смертность от всех форм рака, связанных с табакокурением например, рак мочевого пузыря, головы и шеи, почек, желудка и поджелудочной железы , в России выше, чем в Соединенных Штатах или Европейском союзе. Авторы отмечают, что табачные компании все больше нацеливаются на женщин.
Кроме того, показатели курения среди подростков и молодых взрослых высоки, пассивное курение представляет собой привычное явление, и, по оценкам, по причинам, связанным с табакокурением, ежегодно умирает около 330 000 — 400 000 человек.
Однако, благодаря хорошему секринингу, рак молочной железы у молодых женщин выявляется на ранних стадиях, что способствует успешному лечению. Источник фото: Фото редакции На конгрессе «Национальное здравоохранение-2023» в Москве также было отмечено, что в целом ситуация с онкологией в России лучше, чем в некоторых странах Европы. Однако, в случае рака шейки матки Россия остается лидером по числу случаев. Это объясняется отсутствием обязательной вакцинации против вируса папилломы человека, который является главным причиной развития этого вида рака.
Об этом в понедельник, 20 ноября, сообщает «Коммерсантъ» со ссылкой на eClinicalMedicine. Согласно сообщению, целью эксперимента стал анализ влияния вредных привычек, вируса папилломы человека и ожирения на смертность от злокачественных опухолей и потерю лет жизни в 7 странах, включая Российскую Федерацию, за 2020. Ученые пришли к выводу, что именно эти 4 фактора существенно увеличивают риск смерти от онкологических заболеваний, который можно было избежать.
Лечить, слава Богу, в больших городах, научились. А как сделать так, чтобы люди доходили вовремя до врачей, как сделать так, чтобы они не искали по полгода куда им идти, их не футболили из одной больницы в другую? Это большая, сложная задача. Нужен опыт организации. Она была — в советское время. Но с тех пор у нас все изменилось, система была разрушена, ее нет уже много лет. Это проблема государственной важности. На лечение расходуются значительные средства. Болеют работоспособные люди, и вся семья выпадает из общества, родственники вынуждены оставлять работу, потому что им нужно организовывать уход. Поэтому нужно решать эту проблему в комплексе.
Обязательно должна быть очень сильная онкологическая помощь на паллиативных стадиях. Но огромное внимание нужно уделять и эффективному выявлению болезней, которые уже научились лечить. Простейший пример — связь федеральных структур и регионов. Вот отличное федеральное учреждение лечит пациента. Дальше регион должен подхватить это лечение, человек должен уехать к себе домой и продолжить то, что федералы прописали. И какое дикое количество случаев, когда это не делается так, как нужно! Мы узнаем о них на нашей горячей линии, на них жалуются даже руководители федеральных онкоцентров. Нет вертикальной системы онкологической помощи. Каждый регион сам решает, как он будет лечить больных. Врач высочайшей квалификации в Москве оперирует пациента.
А потом ему регион не через три недели, как положено по протоколу и по рекомендациям, начинает химиотерапию — а сначала закупает полгода лекарство. Когда его, наконец, купят, пациенту оно уже вообще не нужно, у него совсем другая стадия болезни. И все средства, которые были потрачены государством на операцию по квоте, были потрачены впустую, совершенно неэффективно. Другая проблема — закупка лекарств. Если пациент стоит на учете, и его лекарства дорогостоящие, то регион знает, что у него такой пациент есть, и для него закупают препараты. Но вот появляется новый пациент. Часто это будет человек с только что выявленным заболеванием, которого еще можно эффективно вылечить, если быстро начать лечить. Но пациент, например, появился в сентябре, а препараты уже закуплены на год вперед. Процесс подсчета потребности в лекарствах крайне неповоротлив, он не дает людям, чьи болезни проявились в середине года, получить помощь от государства оперативно. Соответственно, эффективность этой помощи очень сильно падает.
Ведь именно в онкологии исключительно важно соблюдать временные рамки. В следовании рекомендациям есть и обратная сторона. Все-таки никто не отменял клинического мышления, комплексного понимания пациента. По бумажке врач не может работать. Учитывая, что кадры не везде идеального качества, есть вероятность того, что онкопомощь начнет кренить в другую сторону — будут говорить «на бумажке написано так, я тебя только так и лечу». Перегибы бывают всегда, особенно если задачи спущены сверху.
Онкологическая смертность в России выше, чем в США и Европе
Вместе с рационом среди причин остаются курение и употребление алкоголя, а также низкая физическая активность и ожирение. Вероятно, свою роль также вносит генетика, однако она не была предметом исследований в данной работе. При этом срочно необходимы меры профилактики и ранней диагностики для молодых пациентов», — заключили ученые. Важно отметить, что профилактика рака, в первую очередь, должна включать здоровый образ жизни и регулярные обследование. Недавнее исследование показало, что самоназначение БАДов может принести вред. Например ранее ученые установили — антиоксиданты, такие как витамин С и Е, могут стимулировать рост рака.
Данные не включают базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, а также карциному in situ, за исключением рака мочевого пузыря. Рисунок 2. Тенденции заболеваемости раком 1975-2019 гг. Источник: Rebecca L. Siege, et al.
В результате его принятия начали исчезать лекарства, которые ежедневно необходимы для лечения наших пациентов, — сказал Масчан. По его словам, с российского рынка пропадают зарубежные препараты, аналогов которых в России не производят. Профессор отметил, что это касается, в частности, препаратов для химиотерапии — они либо пропадают вообще, либо появляются «абсолютно не проверенные в клинических исследованиях дженерики точная копия оригинального препарата ».
В период с 2011 по 2019 год в России наблюдалась устойчивая тенденция к росту заболеваемости РМЖ, причем как абсолютных значений, так и стандартизованного и «грубого» показателей. Данный тренд прослеживается среди всего населения и среди женщин и мужчин по отдельности. Смертность от РМЖ в России, как и во всем мире, остается высокой. Абсолютное число умерших от этого заболевания в 2020 году составило 21 634 человека, из них 21 462 женщины и 172 мужчины. У женщин стандартизованный показатель смертности от РМЖ 13,24 случая на 100 тыс. В то же время нельзя не отметить, что смертность от РМЖ на протяжении последних 10 лет постепенно снижается. Описанные тренды наблюдаются как среди всего населения, так и среди женщин и мужчин по отдельности, что свидетельствует об эффективности мер по ранней диагностике и лечению этого заболевания. РМЖ все чаще выявляют на ранних стадиях. Лечение РМЖ, как правило, комплексное. Согласно прогнозам заболеваемость и смертность от РМЖ будут расти как в России, так и во всем мире. В мире РМЖ занимает лидирующее место по заболеваемости среди других злокачественных опухолей в мире и 5-е место по числу умерших. По стандартизованному и «грубому» показателям заболеваемости РМЖ, как и в абсолютных значениях, опережает все злокачественные новообразования. Так, стандартизованный показатель в 2020 году составил 47,8 случая на 100 тыс. Общее число умерших в 2020 году достигло 685,0 тыс. По абсолютным цифрам смертности лиц обоего пола РМЖ уступает раку легкого, ободочной кишки, прямой кишки и ануса, печени и желудка и занимает 5-е место в рейтинге, но по стандартизованным и «грубым» значениям находится уже на 2-м месте 13,6 и 17,7 случая на 100 тыс. У мужчин РМЖ — редкая патология. Заболеваемость составляет 1 случай на 100 тыс. Но при этом у мужчин РМЖ протекает более агрессивно, чем у женщин. В последнее десятилетие отмечается увеличение числа мужчин, страдающих этим заболеванием. Семейная история РМЖ увеличивает риск его развития, однако у большинства больных с диагностированным РМЖ нет в семейном анамнезе сведений о случаях этого заболевания у близких родственников. По стандартизованному и «грубому» показателям заболеваемости всего населения 27,04 и 44,7 случая на 100 тыс. РМЖ в России занимает 2-е место после рака предстательной железы, но среди женщин он лидирует 47,39 случая на 100 тыс. При этом «грубый» показатель у женщин существенно выше: если в мире он составляет 58,5 случая на 100 тыс. Источник Отметим, что зарегистрированные в 2020 году в России показатели заболеваемости РМЖ заметно меньше, чем в 2019 году 65 468 и 74 490 случаев соответственно. Это может объясняться пандемией COVID-19, из-за которой многие медицинские организации были перепрофилированы под прием пациентов с этой инфекцией, а диспансеризация была приостановлена. Как следствие, доступ к медицинской помощи мог быть ограничен, а процесс выявления заболеваний затруднен. Практически все показатели заболеваемости РМЖ уменьшились в 2020 году по сравнению с 2019 годом как в целом по стране, так и в регионах. Данный тренд прослеживается для всего населения и для женщин. Так, абсолютные цифры заболеваемости выросли с 57 875 до 74 490 среди всего населения и с 57 534 до 73 918 среди женщин. Стандартизованный показатель увеличился с 2011 по 2019 год с 26,30 до 30,67 случая на 100 тыс. Только в 2020 году тенденция к росту сменилась падением показателей, что, как отмечено выше, по-видимому, связано с пандемией COVID-19.
Мурашко сообщил о снижении в России смертности от онкологии
Критерием результативности борьбы с новообразованиями является снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. Частота случаев смерти от рака щитовидной железы была совершенно одинаковой до и после массового скрининга. Первый — отношение смертности к заболеваемости по пяти видам онкологии, от которых чаще всего умирают пациенты. До сих пор основной причиной смертности от онкологии является слишком позднее обращение к медикам, когда уже невозможно помочь.
Мурашко: смертность от рака и болезней системы кровообращения достигла минимума
С 2019 года в столице внедряют новый стандарт, который предусматривает усиление борьбы с раком на ранних стадиях и снижение смертности. В настоящее время в городских центрах амбулаторной онкологической помощи проводятся все необходимые виды обследований и лечения.
Современная медицина знает гораздо больше о разновидностях рака и гораздо лучше умеет его диагностировать.
Поэтому кажущееся тревожно большим число случаев рака обусловлено тем, что человечество лучше научилось находить и диагностировать опухоли — как и тем, что увеличивающаяся продолжительность жизни естественным образом влияет на количество случаев онкологических заболеваний. Именно эти факторы оказывают основное влияние на частоту случаев обнаружения недуга. Плохая экологическая обстановка и питание могут быть факторами риска, однако основные все же — наследственность и возраст.
От каких опухолей умирают чаще? Злокачественные образования имеют огромное количество разновидностей, у каждой из которых свои прогнозы по выживаемости, скорость развития и другие особенности, влияющие на смертность. Так, опухоли мозга практически всегда смертельны, но встречаются относительно редко.
Поэтому как правило самые распространенные формы рака часто являются и наиболее «продуктивными» по количеству жертв. В этом отношении безусловным лидером по распространенности является опухоль груди. Каждый год выявляются сотни тысяч случаев этого заболевания.
Так, в США в 2021 году выявлено около 300 тыс. По всему миру количество обнаруженных случаев болезни составило более 2 миллионов. Сегодня заболевание часто имеет хорошие прогнозы по лечению и последующей ремиссии, однако за счет большого количество случаев является одним из лидеров по количеству смертей.
Другим распространенным видом является рак предстательной железы. В США он развивается у 13 мужчин из 100, и из этих 13 от 2 до 3 станут его жертвами. Причиной часто является низкая просвещенность и нежелание обсуждать медицинские проблемы с другими, и как следствие — нежелание обращаться ко врачу.
Все это влияет на то, что рак предстательной железы у многих мужчин в мире диагностируют слишком поздно. Один из самых распространенных видов с очень высокой смертностью — рак легких. Эту болезнь крайне редко обнаруживают на начальных стадиях, лечению химиотерапией она поддается крайне плохо, а обнаруженные опухоли, как правило, неоперабельны.
Кроме того, существует большое количество факторов риска, которые могут привести к формированию болезни. Именно поэтому рак легких и бронхов считается одним из наиболее опасных и смертельных. От него умирают больше людей, чем от остальных распространенных видов, вместе взятых.
Сегодня большие надежды возлагают на новые типы КТ-сканирования, которое позволит выявлять опухоли на ранних стадиях, когда оперативное вмешательство еще возможно. Наконец, еще две разновидности недуга, с которыми часто сталкиваются люди — это рак желудка и колоректальный рак.
Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций Роскомнадзор. Сетевое издание NewsPerm. Пермь, ул.
Он отметил, что в регионе гораздо больше больных с новообразованиям, чем в среднем по России, а средств на их лечение нужно больше. Читайте еще материалы по этой теме:.
ВОЗ: каждый пятый мужчина и каждая шестая женщина заболеют раком
Смертность от рака: Диагноз «онкология» для многих равносилен однозначной смерти. Специалист предупредил, что при сохранении существующей тенденции к 2030 году число лет потерянной жизни в результате преждевременной смерти (YLL) от цервикального рака увеличится с 680 тысяч до 1,2 млн, от рака груди, напротив, снизится до 1,8 млн. По итогам прошлого года в России выросли показатели выявления и смертности от онкологических заболеваний.
Смертельный недуг. Почему онкология так распространена в нашей стране?
Еще один миф касается идеи, что рак у наших современников находят все чаще и чаще. Это верно для определенных видов опухолей, но нельзя сбрасывать со счетов раннюю диагностику. Благодаря возможностям методов медицинской визуализации — и в первую очередь улучшению системы скринингов — мы выявляем новообразования на тех стадиях, на которых раньше в отсутствие симптомов это было невозможно. При этом не могу не отметить, что по некоторым видам онкологических диагнозов, таких как рак молочной железы, есть тенденция к гипердиагностике.
То есть выявляют и лечат опухоли, которые не требуют вмешательства: либо образование доброкачественное, либо не увеличивается в размерах и едва ли когда-нибудь навредит здоровью своей обладательницы. Однако доступность той же компьютерной томографии — это не причина сканировать свое тело без направления врача, дабы не упустить ни одного подозрительного образования. Это так не работает: существует лишь несколько видов опухолей, на которые имеет смысл проверяться абсолютно всем до того, как появятся симптомы.
Это рак толстой и прямой кишки, рак шейки матки и молочной железы — с оговоркой, что делать это нужно в определенном возрасте и с определенной частотой.
При этом не могу не отметить, что по некоторым видам онкологических диагнозов, таких как рак молочной железы, есть тенденция к гипердиагностике. То есть выявляют и лечат опухоли, которые не требуют вмешательства: либо образование доброкачественное, либо не увеличивается в размерах и едва ли когда-нибудь навредит здоровью своей обладательницы. Однако доступность той же компьютерной томографии — это не причина сканировать свое тело без направления врача, дабы не упустить ни одного подозрительного образования. Это так не работает: существует лишь несколько видов опухолей, на которые имеет смысл проверяться абсолютно всем до того, как появятся симптомы. Это рак толстой и прямой кишки, рак шейки матки и молочной железы — с оговоркой, что делать это нужно в определенном возрасте и с определенной частотой. Курильщикам стоит добавить в этот список проверку на рак легкого. Все остальные опухоли имеет смысл искать только по рекомендации врача — как правило, речь идет о генетической предрасположенности или об индивидуальных показаниях, связанных с другими заболеваниями или профессиональной деятельностью. Сколько россиян страдает от новообразований С каждым годом количество россиян с онкологическими заболеваниями уменьшается: в 2020 году под наблюдением врачей находилось 3,97 млн таких людей, а в конце 2021 — уже 3,23 млн.
Масчан привел в пример 10-процентный хлорид натрия, который в России не производят — он слишком дешево стоит, а зарубежным странам невыгодно держать его на российском рынке. Профессор также добавил, что если ситуация с поставками лекарственных препаратов не изменится, через год-два смертность от онкологии в России серьезно повысится.
Однако это в корне неверно: эпидемии таких болезней невозможны. Термин «эпидемия» применим лишь к инфекционным заболеваниям вирусным или бактериальным , которые передаются от человека к человеку, но опухоли таковыми не являются. Скорее следует сказать, что раковые заболевания, за исключением лейкемии, чаще всего поражают людей, находящихся в пожилом и преклонном возрасте. До совсем недавнего времени средняя продолжительность жизни была невеликой — вплоть до XIX века она составляла 40 лет для мужчин и 42 года для женщин, а к началу XX века выросла до 45 и 50 соответственно. Многие просто не успевали дожить возраста, в котором начинают формироваться злокачественные опухоли. Однако во второй половине XX века ситуация радикально изменилась, и средняя продолжительность жизни увеличилась. Кроме того, далеко не все заболевания которые сегодня мы признаем как онкологические, ранее относили к таковым. Современная медицина знает гораздо больше о разновидностях рака и гораздо лучше умеет его диагностировать. Поэтому кажущееся тревожно большим число случаев рака обусловлено тем, что человечество лучше научилось находить и диагностировать опухоли — как и тем, что увеличивающаяся продолжительность жизни естественным образом влияет на количество случаев онкологических заболеваний. Именно эти факторы оказывают основное влияние на частоту случаев обнаружения недуга. Плохая экологическая обстановка и питание могут быть факторами риска, однако основные все же — наследственность и возраст. От каких опухолей умирают чаще? Злокачественные образования имеют огромное количество разновидностей, у каждой из которых свои прогнозы по выживаемости, скорость развития и другие особенности, влияющие на смертность. Так, опухоли мозга практически всегда смертельны, но встречаются относительно редко. Поэтому как правило самые распространенные формы рака часто являются и наиболее «продуктивными» по количеству жертв. В этом отношении безусловным лидером по распространенности является опухоль груди. Каждый год выявляются сотни тысяч случаев этого заболевания. Так, в США в 2021 году выявлено около 300 тыс. По всему миру количество обнаруженных случаев болезни составило более 2 миллионов. Сегодня заболевание часто имеет хорошие прогнозы по лечению и последующей ремиссии, однако за счет большого количество случаев является одним из лидеров по количеству смертей. Другим распространенным видом является рак предстательной железы. В США он развивается у 13 мужчин из 100, и из этих 13 от 2 до 3 станут его жертвами. Причиной часто является низкая просвещенность и нежелание обсуждать медицинские проблемы с другими, и как следствие — нежелание обращаться ко врачу. Все это влияет на то, что рак предстательной железы у многих мужчин в мире диагностируют слишком поздно.